FILOZOFICZNE ŹRÓDŁA WARTOŚCI I WSPARCIA

W PODEJMOWANIU TRUDNYCH DECYZJI MEDYCZNYCH

 

 

„Pamiętajmy o tym, że medycyna urodziła się z niedoli,

a rodzicami jej chrzestnymi były: miłosierdzie i współczucie.

Bez pierwiastka filantropijnego medycyna byłaby najpospolitszym,

a może nawet wstrętnym rzemiosłem”[1].

                                                                               Wł. Biegański

1. Źródła działalności medycznej – etyka i profesjonalizm

 

            Medycyna jest dziedziną, która zakłada dwie podstawowe wartości: profesjonalizm w sztuce oraz etykę. Często przywoływane są słowa Władysława Biegańskiego: „nie będzie dobrym lekarzem, kto nie jest dobrym człowiekiem”[2]. Mądrość, dobroć, szlachetność, odwaga, a nade wszystko umiłowanie życia określają świat wartości ważnych w medycynie. „Dla lekarza, – pisze Tadeusz Brzeziński w Etyce lekarskiej – z racji wykonywanego zawodu, życie jego pacjenta musi być wartością najwyższą. Zachowanie życia musi być myślą przewodnią każdego działania”[3]. Summum bonum medycyny wyraża zasada: salus aegroti suprema lex esto – najwyższym nakazem etycznym lekarza jest dobro chorego[4]. Gdy jego życie jest zagrożone, obowiązkiem lekarza jest ratowanie życia.

            Istotnymi wartościami etycznymi w relacji do pacjenta są:

 

 

1)      poszanowanie godności każdego człowieka,

2)      szacunek dla życia i zdrowia,

3)      tolerancja (poszanowanie woli chorego np. w sprawie odmowy przetaczania krwi z pobudek religijnych),

4)      opiekuńczość – wg Tadeusza Kotarbińskiego: „opiekun wtedy jest spolegliwy, kiedy można słusznie zaufać jego opiece, że nie zawiedzie, że dotrzyma placu w niebezpieczeństwie i w ogóle będzie pewnym oparciem w trudnych okolicznościach”[5].

5)      holistyczne, całościowe traktowanie pacjenta,

6)      rzetelność informacji,

7)      współodczuwanie, postawa empatii,

8)      oraz poszanowanie autonomii jednostki[6].

 

 

Medycyna łączy w sobie naukę i życie, wiedzę i doświadczenie, zna przypadki postępowania pewnego, a także napotyka na sytuacje pełne wahań, rozterek i wątpliwości. Nie da się ująć wszystkich problemów medycznych w paragrafy, dokumenty prawne, kodeksy etyczne lub deontologiczne. Każdy człowiek jest inny i każdy przypadek choroby przeżywany jest inaczej. Złamana noga u dziecka jest zupełnie innym problemem od podobnie złamanej nogi u samotnej kobiety w wieku podeszłym.

W medycynie nieustannie natrafia się na problemy, wątpliwości, dylematy, które trzeba rozstrzygnąć. Nie są one słabością medycyny, lecz wyzwaniem. Dlatego medycyna nie jest dziedziną dla każdego uzdolnionego intelektualnie człowieka, lecz domaga się ona umiejętności właściwego rozeznania etycznego oraz odwagi wyjścia naprzeciw temu, z czym nieraz nie udaje się zwyciężyć. Trzeba pamiętać, że nierzadko instancją rozstrzygającą jest sumienie lekarskie[7], dlatego lekarz, pielęgniarka, pracownik zespołu medycznego muszą być ludźmi z sumieniem.  

 

 

2. System partnerski, prawa pacjenta, wola pacjenta oraz świadoma zgoda

 

 

            Współczesna medycyna pragnie traktować pacjenta podmiotowo. Dąży się do tego, aby pacjent był podmiotem czynnym, współdziałającym z personelem medycznym w procesie terapii. System paternalistyczny (całkowitej odpowiedzialności lekarza) ustąpił miejsca systemowi partnerskiemu. Daje on „pacjentowi możliwość uczestnictwa w podejmowaniu decyzji, które jego przecież dotyczą, ale też do puszcza go do odpowiedzialności za tę decyzję”[8]. To podmiotowe podejście do pacjenta wyrażone zostało w wielu dokumentach, w tym także w Karcie Praw Pacjenta. Prawa te domagają się poszanowania autonomii człowieka chorego i wyrażają się w:

 

 

-        prawie do informacji,

-        prawie do wyboru metody leczenia,

-        prawie do wyrażania lub odmowy zgody na zabieg leczniczy i jego zakres,

-        poszanowaniu godności pacjenta jako osoby, która nie powinna tracić przysługujących jej praw w momencie poddania się leczeniu”[9].

 

 

Prawa pacjenta przysługują dzieciom, co wyraża m.in. Europejska Karta Praw Dziecka w Szpitalu oraz osobom niepełnosprawnym intelektualnie, co zostało zagwarantowane m.in. w Ustawie o ochronie zdrowia psychicznego z dnia 19 sierpnia 1994 roku.

Najpełniej podmiotowość w odniesieniu do pacjenta wyraża się w poszanowaniu jego woli. „Jedynym człowiekiem, mogącym decydować o swoim losie – jeśli jest to człowiek dorosły i w pełni świadomy, jest on sam”[10].            Wola pacjenta wyraźnie zostaje ukazana w zgodzie lub w odmowie pacjenta na proponowane działania medyczne. Pisze Tadeusz Brzeziński: „Podstawowym warunkiem wykonania zabiegu lub podjęcia leczenia jest zawsze uzyskanie zgody osoby, której dotyczy, jeśli jest to osoba zdolna do podejmowania czynności prawnych. Uważa się, że dla zabiegów i metod terapii o ryzyku przeciętnym, w odniesieniu do chorego, który wyraził ogólną zgodę na objęcie go leczeniem (zgłosił się do leczenia szpitalnego), nie jest uzyskiwanie zgody na każdą kolejną procedurę, a wystarcza brak sprzeciwu. Natomiast dla każdego rodzaju zabiegu czy leczenia o podwyższonym ryzyku należy uzyskiwać odrębną zgodę, która, zgodnie z art. 34 «Ustawy o zawodzie lekarza», powinna być wyrażona w formie pisemnej”[11]. 

            Aby zgoda pacjenta była rzeczywiście aktem świadomym musi ona zawierać uzyskanie przystępnej informacji, która zgodnie z art. 31. Ustawy o zawodzie lekarza, powinna dotyczyć wiedzy o:

 

 

-        stanie zdrowia,

-        rozpoznaniu,

-        proponowanych i możliwych metodach diagnostycznych oraz leczniczych,

-        przewidywanych następstwach ich zastosowania lub zaniechania,

-        wynikach leczenia,

-        rokowaniach.

 

 

W sytuacjach trudnych, np. w rozmowie z osobami sprzeciwiającymi się stosowaniu przetaczania krwi z powodów religijnych, „lekarz ma prawo do perswazji, ale nie ma prawa naruszyć świadomie wyrażonej woli”[12]. Właściwe postępowanie z punktu widzenia etyki T. Brzeziński określa następująco: „Zasadniczym prawem, które powinien zapamiętać lekarz w dziedzinie postępowania leczniczego, jest poszanowanie woli pacjenta i postępowanie wyłącznie na podstawie jego zgody, z uwzględnieniem jedynie jego interesu jako dobra najwyższego. Nieliczne odstępstwa od tej zasady powinny być ograniczone do przypadków określonych prawem”[13].

 

 

3. Przykłady problematycznych sytuacji w medycynie

           

a) Znaczenie rozmowy z pacjentem

            Nikogo nie trzeba przekonywać, co do znaczenia wartości rozmowy z pacjentem. „Słowo lekarza potrafi dodać nadziei lub ją odebrać; zachęcić do walki o życie lub spowodować rezygnację zeń; spowodować, że przy poważnej chorobie pacjent będzie bagatelizował swoje dolegliwości, bądź je spotęgować u hipochondryka. Lekiem, jakim jest słowo, nie wszyscy lekarze potrafią się posługiwać. Najczęstsze skargi pacjentów dotyczą braku satysfakcji z kontaktu z lekarzem”[14].

            Sytuacja była następująca: pacjent został wstępnie zdiagnozowany, nie mając jasnej i wyraźnej odpowiedzi na pytanie, czy choroba na którą choruje to białaczka, czy też inny jakiś rodzaj choroby. Przeniesiony na oddział hematologii oczekiwał na wyniki badań. Myśl o białaczce odsuwał nadzieją, że być może wyniki okażą się dla niego pomyślne. W pewnym momencie stało się jasne, że przewidywana przez lekarzy choroba potwierdziła się. Dla pacjenta pierwsza diagnoza o chorobie nowotworowej brzmi jak wyrok. Otrzymałem telefon, bym możliwie jak najszybciej przyjechał do szpitala. Wchodząc na korytarz dostrzegłem mojego brata, a przy nim rozmawiającą z nim cały czas pielęgniarkę, która czyniła wszystko, by pacjent nie został sam na sam z czarnymi myślami. Czekała do chwili mojego przyjazdu. Mimo ogromu pracy na oddziale, dzięki temu, że inne siostry wzięły wszystkie obowiązki na siebie, jedna z nich mogła poświęcić czas pacjentowi, ukazując mu, że choroba to nie koniec, że nie wolno już na wstępie się poddawać, rezygnować. Później w rozmowie ze mną brat często powoływał się na słowa usłyszane od pielęgniarki, mówiąc: „siostra mówiła, że…”. Jej słowa, jej argumenty, jej czas, jej rozmowa były niezwykle ważne. Ale wszystko to mogło mieć miejsce dzięki temu, że reszta personelu doskonale czuła całą sytuację. Rozmowy o chorobie nowotworowej nie należą do łatwych. Pytania, które załamani pacjenci wówczas stawiają, chcąc usłyszeć konkretną odpowiedź należą do najtrudniejszych. Zresztą na wiele z tych pytań nikt nie zna odpowiedzi. O tych postawach mało się mówi, a przecież trzeba powiedzieć, że ogrom pracy psychoterapeutycznej pełnią właśnie pielęgniarki… Na pytanie: co powiedzieć, jak rozmawiać, jaką przyjąć postawę etyka lekarska podpowiada: tak jak z kimś bliskim, z bratem, z siostrą, z kimś z własnego otoczenia… Taka rozmowa nie skrzywdzi, nie będzie zimna i na odczep. Taka rozmowa spełni swoje terapeutyczne zadanie, zgodnie z Kodeksem etyki zawodowej polskiej pielęgniarki i położnej: „Ślubuję według najlepszej mej wiedzy przeciwdziałać cierpieniu, zapobiegać chorobom, współuczestniczyć w procesie leczenia”[15].

 

 

b) Wątpliwości dotyczące treści rozmowy

            Wiele wątpliwości dotyczy treści rozmowy z pacjentem. W etyce lekarskiej „podstawową zasadą jest dostarczenie pacjentowi takiego zasobu wiadomości, aby mógł on prawidłowo pokierować swoim postępowaniem i był przygotowany na możliwe do przewidzenia fazy choroby”[16]. Obowiązuje zawsze „zasada rzetelnego informowania chorego o jego stanie zdrowia (…) także w przypadkach o niepomyślnym rokowaniu”[17]. Gdy chodzi o Kodeks etyki zawodowej polskiej pielęgniarki i położnej to „Pielęgniarka i położna nie ma prawa informować podopiecznego i rodziny o jego stanie zdrowia i rokowaniu; ma jednak prawo udzielać informacji w zakresie diagnozy pielęgniarskiej”[18].

            Chciałbym tutaj wskazać na sytuację, na którą zwrócił mi uwagę jeden z lekarzy. W rozmowie z pacjentami lub z rodziną lekarze, pielęgniarki chcą dla nich jak najlepiej, pragną nie tylko zaoszczędzić im bólu, ale także podtrzymać w nadziei, w dobrej myśli. Na usta same cisną się słowa: „Proszę się nie martwić, wszystko będzie dobrze”. Oczywiście, słowa te są rodzajem ludzkiego pocieszenia, nie zaś zapewnienia. Jednak odebrane mogą być bardzo różnie. Dlatego też lekarz z którym rozmawiałem powiedziałem mi, że lepiej jest powiedzieć: „zrobimy wszystko, co w naszej mocy” lub: „Nie wiemy jak będzie, ale będziemy czynić wszystko, co potrafimy. Nie zostawimy pana lub pani bez opieki”. W tych słowach nikt nie doszuka się pustej obietnicy, ale otrzymuje ważne zapewnienie o tym, że nie jest ze swoim problemem pozostawionym sam sobie. Cenna jest rada Antoniego Kępińskiego: „dla chorego ważniejsze niż to, co mówi, jest jak mówi, jego wewnętrzna postawa, życzliwość i spokój sprawiające, że już samo przyjście lekarza przynosi choremu ulgę”[19].

 

 

c) Podejmowanie trudnych decyzji medycznych

            Trzeci przykład dotyczy podejmowania trudnych decyzji. Istotną jest tutaj zasada proporcjonalności ryzyka. „Głosi ona, że: każde działanie medyczne musi być uzasadnione celem, jaki chcemy osiągnąć, i nie może stanowić dla osoby jemu poddanej większego niebezpieczeństwa, jak to, które przy jego pomocy chcemy usunąć”[20]. W praktyce lekarskiej powstaje niejednokrotnie sytuacja trudna do rozstrzygnięcia. Oto w pewnym momencie przestały prawidłowo spełniać swoją funkcję nerki pacjenta. W normalnej sytuacji, jeśli w szpitalu nie ma stacji dializ, należy pacjenta przewieźć do miejsca, gdzie możliwe jest wykonanie dializy. Ale co zrobić w położeniu, w którym pacjent przy leczeniu chemioterapią przebywa na sali zamkniętej, w stanie ciężkim z zaniżonym brakiem odporności? Próba przewiezienia pacjenta do innego szpitala może skończyć się śmiercią, podobnie jak brak prawidłowego funkcjonowania nerek. Lekarka po rozmowie z rodziną, postanowiła przedłożyć sprawę pacjentowi. Po wysłuchaniu lekarki i rozmowie z bratem poprosił, by mógł pozostać na miejscu przy jednoczesnym podjęciu niezbędnych prób leczenia środkami dostępnymi na miejscu. Lekarka, jak sama przyznała, była wdzięczna, że mogła podjąć trudną decyzję w atmosferze zrozumienia i pewnego wsparcia ze strony rodziny oraz pacjenta.

 

 

4. Niebezpieczeństwo dehumanizacji w medycynie

 

 

            Największym niebezpieczeństwem w medycynie jest jej dehumanizacja. Medycyna bez etyki, a także bez szeroko rozumianej refleksji filozoficznej, może zupełnie zagubić właściwy kierunek oraz swój najgłębszy sens. Niestety, coraz częściej medycyna to lekarz, który – jak napisał Andrzej Szczeklik – „coraz bardziej spętany [koniecznością formalności administracyjnych], uzasadniać musi każdy swój krok i ruch, każdą wydaną złotówkę. Spędza godziny na wypełnianiu druków, sprawozdań, raportów. Kurczy się czas, jaki ma dla chorego. Niekiedy w miejsce rozmowy podsuwa pacjentom ankietę z pytaniami o stan zdrowia. To boli chorego i brak kontaktu z lekarzem zgłasza jako główną skargę na system opieki zdrowotnej w krajach, gdzie jest on rzeczywiście na najwyższym poziomie. I tak współczesna medycyna oddala się od tej, której fundamenty kładł Hipokrates. I gdyby dziś Hipokrates zobaczył nas, lekarzy, nie rozpoznałby w nas swoich uczniów; uznałby, iż inną uprawiają sztukę”[21]. On bowiem uważał, że „lekarz powinien mieć szereg cnót: bezinteresowność, wyrozumiałość, skromność, godność, powinien być czysty, uważny, rozumny, szybko się decydować, mówić zwięźle, wiedzieć, co jest pożyteczne, a co szkodliwe, być wolnym od przesądów; gdy wchodzi do chorego, powinien pamiętać o swoim wyglądzie, o tym, jak siada lub stoi, powinien zachowywać powagę i zimną krew, z gotowością okazywać wszelką pomoc, dokładnie badać, nie zaczynać rozmowy od sprawy honorarium itp. Taki lekarz zasługiwałby na nazwę «filozofa» i byłby «równy bogom» (z gr. – jatros philosophos isotheos)”[22].

            Medycyna jest dziedziną, która zakłada dwie podstawowe wartości: profesjonalizm w sztuce oraz etykę. „Nie będzie dobrym lekarzem, kto nie jest dobrym człowiekiem”[23].

 

 

***

 

 

Wykład został wygłoszony podczas Konferencji pt. Współczesne pielęgniarstwo wobec problemów etyczno-prawnych w Poznaniu 19.10.2012 r.

 

[23] T. Brzeziński, Etyka lekarska, dz. cyt., s. 18.